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Insônia

A Medicina do Sono é uma subespecialidade antiga em termos de citações e relatos, porém nova em termos de definição e conceito. Despertou atenção pública nas últimas décadas devido a revolução tecnológica que estamos vivendo.

A globalização tornou nosso planeta uma “loja 24 horas”‘ que não fecha nunca. A vida agitada nas grandes metrópoles, com grandes cobranças das Corporações em que um empregado desempenha funções que eram exercidas por dez indivíduos anos atrás faz de nós, seres humanos com muitas atribuições, tornando o dia “mais curto” (como um disco rígido de computador no limite de sua capacidade). Isto nos torna mais ansiosos, “realizando mil coisas ao mesmo tempo”, sem tempo para o lazer e atividades prazerosas, tendo que dormir cada vez menos e produzir cada vez mais…  

Um dos reflexos deste ritmo está na qualidade de nosso Sono. Temos que trabalhar o máximo e dormir o mínimo possível. E neste ponto que surgem os Distúrbios de Sono mais comuns, como o Sono Insuficiente, que é a principal causa de sonolência excessiva diurna e as Insônias, desde a primaria, até as causadas por má higiene de sono.

Definição (o que e Insônia?)

A Insônia é um transtorno ou síndrome caracterizado(a) pela dificuldade de INICIAR ou MANTER o Sono, ou ainda pela insatisfação com sua qualidade, o que resulta em sintomas diurnos, físicos e emocionais, do impacto no desenvolvimento das funções sociais e cognitivas

Epidemiologia (quem pode ter Insônia?)

A incidência na população geral esta entre 10,2% a 37,8%. Em São Paulo, no último EPISONO, a queixa em questionário, ficou em torno de 45%. Mas de fato, a Insônia Crônica, que é tratável, gira em torno de 10% a 15% da população geral.

O importante é diferenciar se a Insônia é primária (sem nenhum fator causador) ou insônia secundária (com um fator precipitante identificável) ou se ela é aguda (menor que 4 semanas), ou se já ficou crônica (mais de 3 meses).

A Insônia Primária mais frequente é a psicofisiológica, que está relacionada com um estado de HIPERALERTA ou HIPERVIGILÂNCIA do paciente, caracterizada por ansiedade relacionada ao ato de dormir. É o que nos acontece, por exemplo, nas noites de domingo para segunda-feira, em que não dormimos, pois estamos pensando nos compromissos do dia seguinte ou da semana que começará!

Das Insônias Secundárias (com algum fator gerador), destacam-se aquelas relacionadas a SAHOS (Síndrome da Apnéia/Hipopnéia do Sono), a transtornos mentais (depressão e ansiedade) e uso de medicamentos.

A SAHOS ocorre em 39% dos pacientes com Insônia, principalmente idosos e mulheres na menopausa. Na Depressão não se sabe se a insônia é causa ou consequência, porém esta presente em 90 a 93% dos casos de transtornos mentais graves.

Outras doença muito relacionada ao sono e a Fibromialgia.

Devemos também diferenciar a Insonia de outros transtornos do sono, como o atraso e avanço de fase e uso de medicamentos estimulantes.

Critérios gerais para Insônia (sintomas que identificam a insônia)

O diagnóstico de Insônia é baseado em uma série de sinais e sintomas clínicos. A Polissonografia só tem indicação para diagnóstico de exclusão ou para comorbidades (doenças associadas).

Os critérios gerais são:

A. Queixa de dificuldade para iniciar o sono ou para mantê-lo ou despertar precoce ou sono cronicamente não reparador e/ou de má qualidade;

B. Os sintomas citados em (A) ocorrem apesar de haver condições adequadas de sono;

 C. Presença das seguintes queixas relacionadas com as dificuldades de sono:

- Fadiga;

- Deficit de atenção, concentração ou memória;

- Disfunção sexual, profissional ou acadêmica;

- Irritabilidade;

- Sonolência excessiva diurna;

- Falta de motivação e energia;

- Propensão a erros ou acidentes de trabalho ou na condução de veículos;

- Cefaléia, tensão e/ou sintomas gastrointestinais;

- Preocupação com o sono.

 Como fatores de risco para Insônia, podemos citar:

 - Sexo feminino;

- Envelhecimento (a mulher após a menopausa terá a mesma incidência que nos homens). O idoso tem como associação a noctúria, muitos medicamentos, SAHOS e inatividade;

- Associação com transtornos mentais ou de doenças clínicas (“passaporte para a Insônia”);

- Trabalho noturno.

 Tratamento

 Existem duas formas gerais de se tratar a Insônia Primária (pois na Insônia Secundária, será tratada a causa): a NÃO farmacológica e a farmacológica.

A NÃO farmacológica chama-se TCC (terapia comportamental-cognitiva), que é a conduta padrão e tratamento de escolha em insônia primária, tanto isoladamente quanto na forma associada a terapia farmacológica.

Tem baixo risco de efeitos colaterais e a manutenção da melhora no longo prazo, embora a resposta clínica seja mais rápida no tratamento medicamentoso.

A TCC tem um tempo limitado e definido, de quatro a oito sessões, e o paciente tem papel ativo e é corresponsável por seu tratamento. É baseado no modelo comportamental de Insônia proposto por Spielman, que descreve os três principais fatores causadores da insônia: predisponentes, precipitantes e perpetuantes.

O principal instrumento da TCC é o diário do Sono e é focada em sete fundamentos:

1. HIGIENE DO SONO

Intervenção psicoeducacional que contem informações básicas sobre sono e higiene do sono. Fazem parte das orientações dadas aos pacientes as seguintes instruções:

- Estabelecimento de horários regulares de sono;

- Não ir para a cama sem sono e tentar adormecer;

- Não passar o dia preocupando-se com a hora de dormir;

- Não ficar controlando o passar das horas no relógio;

- Evitar a ingestão de estimulantes (café, cigarro, refrigerantes “escuros”‘ chocolate), próximo da hora de dormir;

- Jantar duas horas antes de dormir;

- Realizar atividades físicas regulares (pela manhã);

- Condições do quarto (conforto, temperatura, ruídos, silêncio, limpeza, organização).

2. TERAPIA DE CONTROLE DE ESTÍMULOS

Consiste em instruir o paciente a estabelecer um ritmo de sono/vigília mais adequado, limitando-se o tempo de vigília e os comportamentos permitidos no quarto/cama. Visa fortalecer as associações entre as pistas para um sono rápido e bem consolidado

“Fazer da cama o local de dormir”

- Ir para a cama apenas quando estiver com sono;

- Evitar qualquer comportamento diferente de dormir ou fazer sexo no quarto/cama;

- Ao se sentir incapaz de dormir, levantar da cama e ir para outro ambiente, retomar alguma atividade relaxante em ambiente com pouca luminosidade e voltar para a cama apenas quando estiver sonolento;

- Manter horário fixo para acordar todos os dias;

- Não cochilar ou deitar durante o dia;

- Não se alimentar, ler, trabalhar, assistir a televisão ou usar computador no quarto/cama.

Recomenda-se que o paciente mantenha uma AGENDA DE PREOCUPAÇÕES, em que deverão ser anotadas diariamente, antes de sentir sono, todas as suas preocupações e pendências para o dia seguinte, aprender a tranqüilizar seus pensamentos, substituindo os negativos pelos positivos.

3. TERAPIA DE RESTRIÇÃO DE TEMPO NA CAMA E DE SONO

Consolidar o sono por meio da restrição do tempo que o paciente passa na cama ao período médio de sono (horas que o paciente realmente passa dormindo), com base no diário de sono.

A terapia leve a uma leve privação de sono. Não se recomenda período inferior a quatro ou cinco horas de sono.

4. TÉCNICAS DE RELAXAMENTO

Deixar o paciente ciente da tensão e HIPERVIGILÂNCIA que mantém durante o dia e a noite.

Inclui uma variedade de técnicas. O relaxamento progressivo e o tratamento mais estudado. Outra técnica e o biofeedback.

5. REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA

Baseia-se nos sintomas cognitivos que podem ocasionar ou manter a insônia. Em geral os insones se preocupam com as consequências da insônia.

Leva o paciente a questionar a validade de suas crenças e/ou preocupações. Faz o paciente pensar que a maneira como pensamos ou julgamos os fatos é que determina o que sentimos.

6. INTENÇÃO PARADOXAL

Reduz a ansiedade antecipatória associada ao medo de tentar dormir e não ser capaz de fazê-lo. Instrução de pacientes irem para a cama e manterem-se acordados sem tentar adormecer (isso os deixa mais relaxados e desobrigados de dormir, fazendo com que o sono chegue mais cedo).

7. TERAPIA COGNITIVA NOS TRANSTORNOS DE MA PERCEPÇÃO DO SONO

Trabalha-se a relação entre a percepção subjetiva que o paciente tem do sono, comparada com o tempo total do sono, obtido por meio da Polissonografia. Fazê-lo compreender que estão dormindo mais do que conseguem perceber.

Finalmente, avaliar com o paciente as técnicas que mais gostou e mantê-las, nunca compensar perdas de sono e, se a queixa de insônia for maior do que sete dias seguidos, então fazer a privação do sono.

Se estas técnicas não surtirem efeito, parte-se para o tratamento farmacológico. O mais comum e associar os tratamentos.

Como este texto tem por objetivo informar e esclarecer a população, o tratamento farmacológico será apenas citado.

Os Benzodiazepinicos (Rivotril, Diazepan, Lexotan, Frontal, etc.) que no passado foram largamente utilizados no tratamento da insônia, hoje em dia, perderam espaços, por possuírem efeitos a médio e longo prazo de DEPENDÊNCIA, TOLERÂNCIA e SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA (na retirada abrupta).

O tratamento de escolha nos últimos anos são os Hipnóticos, em especial as “Z drugs”(Zolpidem, Zolpiclona, etc.), Agonistas alfa1 seletivos, com baixo risco de efeitos colaterais, porém devendo ser tomado já na cama, pois pode levar a amnésia.

Outros tratamentos farmacológicos recentes incluem Antidepressivos Sedativos (Trazodona, Mirtazapina, Amitriptilina), Melatoninérgicos e a Valeriana.

BONS SONHOS!

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